按照《湖南省医疗保障局办公室<关于转发国家医疗保障局办公室关于开展2020年医保转移支付资金绩效评价工作的通知>的通知》（湘医保办发〔2021〕6号）文件相关要求，我区对2020年城乡居民基本医疗保险配套资金使用情况和效果进行了认真的评估和总结，现将情况报告如下：

一、绩效目标分解下达情况

（一）中央下达转移支付资金预算情况

2020年我区城乡居民基本医疗保险配套资金预算4938.4万元，其中：中央配套2956.4万元，省级配套 1148万元，市级配套333.6万元，区级配套500.4万元。

（二）下达绩效目标情况

1、城乡居民医保参保人数≥9万人；

2、各级财政实际补助标准≥550元；

3、以户籍人口数为基数计算的基本医保综合参保率≥87%；

4、以常住人口数为基数计算的基本医保综合参保率≥95%；

5、是否存在重复参保人数；

6、是否存在虚报参保人数；

7、参保人政策范围内住院费用报销比例≥65%;

8、参保人住院费用实际报销比例≥50%;

9、实行按病种、按人头付费等支付方式改革；

10、开展门诊统筹，实行个人账户的，向门诊统筹过渡；

11、基金累计结余可支配月数6-9个月；

12、当年各级财政补助到位率100%；

13、参保对象满意度≥80%；

14、参保群众政策知晓度≥90%。

二、绩效目标完成情况分析

（一）资金投入情况分析

1.项目资金到位情况分析

截至2020年12月31日，2020年我区城乡居民医保各级财政配套资金到位4938.4万元，其中：中央配套2956.4万元，省级配套1148万元，市级配套333.6万元，区级配套500.4万元。资金到位率100%。

2.项目资金执行情况分析

截至2020年12月31日，2020年我区城乡居民医保资金支出5816.35万元，其中：基本医疗保险待遇支出5280.75万元，大病保险支出535.6万元。

3.项目资金管理情况分析

根据资金预算情况，制定了年度城乡居民医保实施方案。按城乡居民医保基金财务管理制度要求，严格管理城乡居民医保基金的收缴、使用、支付，在资金管理上强化责任意识，建立健全管理制度，定期调度资金拨付情况，提高预算执行效率和资金使用效益，确保资金使用安全。

（二）总体绩效目标完成情况分析

1.强化政策宣传，提升知晓率。一是以各级各类会议、培训为媒介，大力解读城乡居民医保筹资政策，并结合实例广泛宣传城乡居民医保政策，用患重大疾病从中得到医疗救助实惠的典型事例引导居民积极参保。二是印发城乡居民医保政策宣传单、宣传册，确保参保人员及时了解政策。三是通过广播对最新的政策进行宣传。

2.严把基金监管，确保安全。主要做到了严把“四关”，即严把审核关、稽查关、收支关、监管关。一是严格执行定点医疗机构协议管理办法，实行考核评价机制及准入退出机制。按定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查等方法对全区协议医疗机构进行稽核。开展打击欺诈骗保专项行动，组织各协议医药机构开展打击欺诈骗保自查自纠。二是落实城乡居民医保三级定期公示制度。定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。广泛接受社会及群众监督。三是对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为，严肃查处，绝不姑息。

3.深化医保改革，卓有成效。一是实现参保群众全国异地住院即时结算，现阶段我们按省里统一要求进行系统备案，参保群众跨省异地就医无需跑腿、垫资。二是完善一站式平台建设。根据精准扶贫政策要求，建立一站式窗口，完善一站式平台，贫困人口基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、医院减免、财政兜底一次性补偿到位，为贫困患者报销提供了便捷的服务，让他们少跑路，得实惠。

4.落实优惠政策、受惠于民。我区落实各种优惠政策：一是对贫困人口的政策倾斜：住院基本医疗补偿提高10%、大病报销起付线降低50%；开展就医结算“一站式”服务工作，整合各部门资金，建立“一站式”结算专户，确保建档立卡贫困人口在县内定点医院住院综合保障后报销比例达到85%，经转诊后，县外定点医院4类9种疾病及扩大病种住院综合保障后报销比例达到80%；二是特殊困难群体的优惠政策：五保户在县内定点医院综合报销比例达到100%；三是提高大病二次补偿的报销比例；四是对43种门诊特殊病种进行了“一站式”救助补偿。这些政策的落实，真正解决了困难群体的需求，对防止其因病致贫、因病返贫起到了重要作用。

（三）绩效指标完成情况分析。（根据年初绩效指标逐项分析）

1.项目决策指标分析

指标分值15分，得分15分。具体为：

（1）项目目标

遵照市局下达的年度总体目标和具体绩效指标，以“稳定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”为年度总体目标，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求，并分解细化绩效目标。通过开展绩效评价分析城乡居民医保基金补助的使用、管理和项目实施等情况，总结资金使用管理经验和实行效果，完善资金管理，强化财政支出绩效理念，提高资金使用效益。此项指标得分5分。

（2）决策依据

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，严格贯彻执行中央医疗保障制度改革有关城乡居民医保决策的部署。此项指标得分2分。

项目决策依据符合《国家医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的意见》、《项目支出绩效评价管理办法》、《中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》以及各省市制定的预算绩效管理要求和资金管理办法的相关规定。此项指标得分3分。

（3）决策程序

对转移支付资金支持项目的必要性、可行性等进行科学论证，按规定履行立项审批、预算评审等报批程序，下达预算指标的同时明确绩效目标。此项指标得分5分。

2.项目管理指标分析

指标分值25分，得分25分。具体为：

（1）资金到位

按照湖南省人民政府办公厅关于印发《医疗卫生领域省与市县财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（湘政办发〔2019〕40号）文件规定，省财政按照省政府办公厅湘政办发〔2019〕16号文件确定的分类分档分担比例承担支出责任。

根据湖南省医疗保障局等三部门《关于转发<国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作>的通知》的通知（湘医保发〔2020〕36号）文件要求，市、县两级财政部门要按照规定标准足额安排预算，并及时安排配套资金，配套资金已在2020年7月1日前到位，并在12月31日前全部上解至市医保基金财政专户。此项指标得分5分。

（2）资金管理

2020年城乡居民医保补助资金预算数4938.4万元，全年执行数4938.4万元，预算执行率为100%。此项指标得分2分。

2020年城乡居民医保补助资金在符合财经法规和有关专项资金管理办法的基础上，财政专户专账核算、专款专用，未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。此项指标得分3分。

2020年10月1日正式实行医疗保险市级统筹，城乡居民医疗保险筹资收入全部上解至市级财政专户，实行统收统支，并按照上年度筹资总额的10%建立风险储备金。此项指标得分2分。

医保基金监督检查制度实现了全覆盖，实行医疗保险基金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况，提高保险基金使用的透明度。充分利用医疗保险信息系统现有的统计和智能监审功能，对定点医疗机构住院人次、人均住院医疗费用、医保基金总额等指标进行重点监控，并以通报、会议等形式定期公布，实行医保基金违法违规行为有奖举报。此项指标得分3分。

（3）组织实施

全区城乡居民医疗保障职能早已整合，已实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

对全区37家医疗机构进行协议管理，建立考核评价机制，实行动态进入和退出机制，建立益阳特色的“互联网+基金监管”体系，实现协议医药机构现场检查覆盖率100%。此项指标得分1分。

信息系统运转正常，能够及时准确提取参保人数、财政补助资金到位率、城乡居民个人缴费水平等数据，并通过益阳医保公众号开通全市参保自助缴费、参保情况查询、协议机构和目录查询、医药服务价格查询和异地就医自助备案等业务。此项指标得分3分。

医保基金统计、基金会计报表根据市局要求上报，确保准确完整、及时有效，对异常数据有说明解释。此项指标得分2分。

全面实现绩效管理，对市局下发的绩效指标根据我区实际进行细化明确，城乡居民医疗保险补助资金绩效运行情况需要向市局和区财政局自评，并接受区财政委托第三方公司的绩效评价。自评报告严格按照市局要求规范完整上报，及时将评价结果公示并为下一年度的城乡居民医疗补助资金绩效评价工作提供参照 。此项指标得分4分。

3.项目绩效指标分析

指标分值60分，得分60分。具体为：

（1）项目产出

产出数量及成本。随着城乡居民医保工作的不断深入，2020年度我区城乡居民参保人数91809人，各级财政补助标准550元/人。我区2020年补助政策与市级出台文件一致。一是基金运行平稳有序。2020年全区以常住人口为基础计算的基本医保综合参保率95%；无重复参保人数，无虚报参保人数；参保人政策范围内住院费用报销比例63.7%，参保人住院费用实际报销比例50.97%。二是保障水平逐年提高。政策范围内报销比例由60%提高到63.7%，实际报销比例由48%提高到50.97%。此项指标得分10分

产出质量与时效。实行了按病种、按人头付费等支付方式改革，开展门诊统筹，实行个人账户向门诊统筹过渡，住院人次的逐年增加，体现了城乡居民医保制度的优越性和先进性。为保障居民的受益度，从单一的住院补偿发展到现在的大病二次补偿、门诊统筹补偿、特慢疾病补偿、特药补偿筹等，居民的健康需求得到了满足，群众对城乡居民医保的满意度逐年增加，经办机构管理逐步规范，城乡居民医保的实施，保障了居民基本医疗，改善乡镇卫生院和区级医疗机构的医疗环境的同时也提高了乡镇医疗技术水平，各医疗机构内部管理更加规范。此项指标得分10分

（2）项目效果

经济、社会、环境效益。按政策及时有效地办结各项费用，使城乡居民的基本医疗得到了保障，缓解了生活压力；促进了家庭和谐和社会和谐；有效地提高了党和政府在人民群众心中的形象，体现了党和政府对群众的关心与体恤，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续；对社会的和谐稳定起到不可替代的作用。此项指标得分24分

可持续影响。基金累计结余可支配月数22个月。此项指标得分8分

服务对象满意度。参保对象对工作满意度95%。完善一站式服务平台，提高了群众报账效率、优化报账流程。参保群众对城乡居民医保工作开展比较满意。现行的城乡居民医保制度更优质、更实际，参保居民的获得感和满意度不断提高。此项指标得分8分

2020年度我区城乡居民基本医疗保险配套资金绩效自评总得分100分。

三、偏离绩效目标的原因和下一步改进措施

（一）存在的问题及困难

第一，区县（市）级财政配套资金压力很大。近年出台的一系列对贫困人口的精准帮扶政策，全部需要区县（市）政府出资，财政支出压力很大。

第二，住院医疗费用增幅大，基金运行压力剧增。因区内医疗机构服务能力相对不足、病源外流，加之省级医院的医疗费用大幅增长，没有很好的措施控制，导致区外就医基金压力逐年递增。

第三，基金运行存在安全隐患。主要是行业扶贫政策对基金带来压力，诱发过度医疗、无序医疗。单靠经办机构监督，心有余而力不足，从而导致基金支出增长，基金安全运行存在风险。

（二）下一步改进措施及建议

第一，进一步加大定点医疗机构监管力度。建议各级卫健行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，引导医疗机构合理治疗、合理检查、合理收费，规范医院医疗服务行为。重点是加强对各医院主要负责人的管理和引导，明确医保基金管理和使用原则，真正明白“政府得民心、卫生得发展、群众得实惠”的含义。让他们着重从自身能力建设上下功夫，降低农民住院和门诊次均费用，真正让利于民。

第二，继续巩固和完善城乡居民医保防止欺诈骗保制度，探索建立有奖举报制度，充分调动广大居民参与监管的积极性，及时处理群众反映的问题，保证城乡居民医保制度的健康发展。

四、绩效自评结果拟应用和公开情况

强化评价结果运用。积极探索建立与预算编制相结合，及时做好资金使用的公开和监管，使评价结果得到有效运用。

五、其他需要说明的问题

无中央巡视、各级审计和财政监督中发现的问题及其所涉及的金额。

益阳高新区医疗保障事务中心

2021年6月5日