湖南锦鑫恒润会计师事务所有限公司

为进一步规范财政资金管理，不断增强预算绩效理念，强化部门支出责任，提高财政资金使用效益，根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔2018〕34号)《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》(湘办发〔2019〕10号)等文件的有关要求，绩效评价工作小组于2021年8月对益阳高新区2020年度城乡居民基本医疗保险配套资金项目实施了绩效评价。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目单位基本情况

益阳高新区医疗保障事务中心（以下简称“医疗保障事务中心”）系益阳市医疗保障局二级机构，为正科级公益一类事业单位，核定全额拨款事业编制5名，其中：主任1名、副主任1名。主要职责为：负责益阳高新区城乡居民医保参保登记工作；负责益阳高新区城乡居民医疗保障基金（费）的管理、运营、结算等经办事务。

（二）项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围

城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全区参保人群中实施。

根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号）《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）等文件精神，2020年各级财政对城乡居民基本医疗参保人员补助标准提高到每人每年550元（中央、省、市、区四级财政），其中区级财政按照66元予以补助。

二、项目评价情况

（一）绩效评价目的

城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。

（二）绩效评价工作过程

针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取网络、电话调查问卷及等形式开展绩效评价工作。

医疗保障事务中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，协议约定每月5日前定点机构上报结算信息，医疗保障事务中心审核后在预算额度内付款，本次抽取审查了益阳市第一中医医院、益阳康复医院医疗服务协议并抽取2020年6、7月支付凭证，查看后附补偿结算拨款单、审核稽查扣款通知单、医保报销审核表、病例审核扣款明细表、病人医疗费用结算单、医疗费用收据，未发现违反协议约定支付情况。

通过网络、电话调查问卷对30名患者进行了问卷调查，了解患者对该项目实施的满意度，满意度为95%以上。

三、项目资金及管理情况

（一）项目资金到位情况

截至2020年12月31日，医疗保障事务中心城乡居民医保各级财政配套资金到位4,938.42万元，其中：中央配套2,956.40万元，省级配套1,148万元，市级配套333.60万元，区级配套500.42万元，区级配套资金到位率100%。

（二）项目资金使用情况

2020年度益阳高新区参保人数为91805人，总计支付医疗费用5,262.94万元，其中大病医疗总报销金额644.87万元，总报销人次16027次,年终城乡居民医保基金滚动结存10,655.62万元。

（三）项目资金管理情况

医疗保障事务中心按照《益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（益政办发〔2017〕9号）、《益阳高新区医疗保障事务中心基金财务管理制度》、《益阳高新区医疗保障事务中心内部控制暂行办法（试行）》管理城乡居民医疗保险基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。根据资金预算情况，制定了年度城乡居民医保实施方案，按城乡居民医保基金财务管理制度要求，严格管理城乡居民医保基金的收缴、使用、支付，在资金管理上强化责任意识，建立健全管理制度，定期调度资金拨付情况，提高预算执行效率和资金使用效益，确保资金使用安全。

医保基金监督检查制度实现了全覆盖，实行医疗保险基金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况，提高保险基金使用的透明度。充分利用医疗保险信息系统现有的统计和智能监审功能，对定点医疗机构住院人次、人均住院医疗费用、医保基金总额等指标进行重点监控，并以通报、会议等形式定期公布，实行医保基金违法违规行为有奖举报。

四、项目实施情况

医疗保障事务中心按照国家、省、市制定的医保政策和规定，整合全区城乡居民医疗保障职能，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。对全区37家医疗机构进行协议管理，建立考核评价机制，实行动态进入和退出机制，建立益阳特色的“互联网+基金监管”体系，做好参保名册的录入、审核，及时制作医疗证，受理定点医疗机构、参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，实现协议医药机构现场检查覆盖率100%。具体实施情况为：

（一）强化政策宣传，提升居民医保政策普及率

一是以各级各类会议、培训为媒介，大力解读城乡居民医保筹资政策，并结合实例广泛宣传城乡居民医保政策，用患重大疾病从中得到医疗救助实惠的典型事例引导居民积极参保。二是印发城乡居民医保政策宣传单、宣传册，确保参保人员及时了解政策。三是通过广播对最新的政策进行宣传。

（二）严把基金监管，确保资金安全

一是严格执行定点医疗机构协议管理办法，实行考核评价机制及准入退出机制。按定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查等方法对全区协议医疗机构进行稽核。开展打击欺诈骗保专项行动，组织各协议医药机构开展打击欺诈骗保自查自纠。二是落实城乡居民医保三级定期公示制度，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容，广泛接受社会及群众监督。三是对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为严肃查处。

（三）深化医保改革，让群众少跑路

一是实现参保群众全国异地住院即时结算，按照统一要求进行系统备案，参保群众跨省异地就医无需跑腿、垫资。二是完善一站式平台建设。根据精准扶贫政策要求，建立一站式窗口，完善一站式平台，贫困人口基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、医院减免、财政兜底一次性补偿到位，为贫困患者报销提供了便捷的服务。

（四）落实优惠政策，受惠于民

一是对贫困人口的政策倾斜：住院基本医疗补偿提高10%、大病报销起付线降低50%；开展就医结算“一站式”服务工作，整合各部门资金，建立“一站式”结算专户，确保建档立卡贫困人口在县内定点医院住院综合保障后报销比例达到85%，经转诊后，县外定点医院4类9种疾病及扩大病种住院综合保障后报销比例达到80%。二是特殊困难群体的优惠政策：五保户在县内定点医院综合报销比例达到100%。三是提高大病二次补偿的报销比例。四是对43种门诊特殊病种进行了“一站式”救助补偿。

五、绩效评价结果和主要绩效

根据该项目绩效评价指标体系和绩效检查情况，该项目整体绩效分值100分，实得90.5分，被评为“优”等级（详见附件：2020年城乡居民基本医疗保险配套资金绩效评价指标评分表），主要绩效主要表现在以下几个方面：

（一）产出数量

    随着城乡居民医保工作的不断深入，2020年度高新区城乡居民参保人数91809人，各级财政补助标准550元/人。无重复参保人数，无虚报参保人数。

（二）产出质量与时效

保障水平逐年提高，政策范围内报销比例由60%提高到68.47%，实际报销比例由48%提高到51.98%。实行了按病种、按人头付费等支付方式改革，开展门诊统筹，实行个人账户向门诊统筹过渡，住院人次的逐年增加，体现了城乡居民医保制度的优越性和先进性。为保障居民的受益度，从单一的住院补偿发展到现在的大病二次补偿、门诊统筹补偿、特慢疾病补偿、特药补偿筹等，居民的健康需求得到了满足，群众对城乡居民医保的满意度逐年增加，经办机构管理逐步规范，城乡居民医保的实施，保障了居民基本医疗，改善乡镇卫生院和区级医疗机构的医疗环境的同时也提高了乡镇医疗技术水平，各医疗机构内部管理更加规范。

（三）经济效益

2020年度益阳高新区参保人数为91805人，城乡居民基本医疗基金补偿16027人次，基金支付5,262.94万元；医疗住院总天数169048天，总保内费用7,686.89万元，报销总金额5,262.94万元，保内报销比例达68.47%；总医疗费用10,125.39万元，报销总金额5,262.94万元，报销比例达51.98%。在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”。

（四）社会效益

城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，使城乡居民的基本医疗得到保障，有效缓解参保居民因病致贫、因病返贫的问题，更好保障人民群众就医需求，减轻了参保居民医疗费用负担。有效地提高了党和政府在人民群众心中的形象，体现了党和政府对群众的关心与体恤，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续；对社会的和谐稳定起到不可替代的作用。

六、存在的问题

（一）医保基金累计结余数过大

医疗保障事务中心提供的居民基本医疗保险基金收支报表显示，2020年末基金结余为10,655.62万元，根据2020年高新度城乡居民医保总支出5,816.35万元，月平均支出484.70万元，结余基金可支配月数为22个月。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）规定，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态。

（二）医疗保障事务中心对医院缺乏实质性监管

在本次绩效评价中，拟通过对比医院同类医疗事件参保与未参保就医人员费用情况，以核实医院是否存在不合理检查和用药、高收费等套取医保资金的情况。但医疗保障事务中心无法向医院调取未参保就医人员费用信息，医疗保障事务中心缺乏对医院是否存在套取医保资金的审查及管理。

七、相关建议

（一）根据历年统筹基金征收及支出、结余情况，科学制定定点医院可使用的统筹基金总量，合理规划医保基金预算及支持，有效控制基金结余，提高基金有效利用率。

（二）完善并落实对医院的相关监管制度，定期调取、分析医院参保及未参保人员的医疗费用信息，对异常数据及时追查、落实。关注报销费用的合理性，规避套取医保资金的情况。